form periopratif

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PASIEN

DI RUANG C.O.T. RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Hari / tanggal : ……………… jam : ………………… elektif / cito / ODS /paket

Nama pasien :…………………………….. jenis kelamin : L / P

Umur : ……………………………

Ruang / poli : ……………………………. Kelas : …………………………………………

Kamar tindakan

operato r :

asisten operator :

Jenis operasi : dokter anestesi :

Jenis anestesi : perawat anesthesia :

dx. pre operasi : perawat instrument :

dx. post operasi : Perawat sirkuler :

Keterangan

1. Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
2. Pilih jawaban yang sesuai
3. Isilah titik-titik bila perlu

I. Data subjektif : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Data objektif

1. Kesadaran

¨ Compos mentis

¨ somnolent

¨ ……………………………………..

2. Tinggi badan :…………….cm berat badan :………………..kg
3. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :…………………mmhg

Nadi :…………………x/menit

Respirasi :…………………x/menit

Suhu :…………………celcius

4. Puasa jam :………………… lavement : + / -
5. Kulit

Warna :……………………………………………………………………………………………………………..

Lesi :…………………………………………………………………………………………………………....

Cukur : + / -

6. Mulut :

Gigi palsu :…………………………………………………………………………………………………..

Kondisi Gigi :…………………………………………………………………………………………………...

7. Alergi :……………………………………………………………………………………………………………
8. Perhiasan / barang berharga :………………………………………………………………………………….
9. Kondisi khusus

¨ Tuli / gangguan pendengaran

¨ Buta

¨ Lumpuh / gangguan gerak : ekstremitas atas / ekstremitas bawah

¨ Hambatan komunikasi

¨ Retardasi mental

10. Lain-lain (sebutkan) : ………..…………………………………………………………………………………

III. Data penunjang

1. Laboratorium

1. PT :…… (5 – 15 menit )

2. APTT :…….( 1- 6 menit )

3. Hemoglobin :……(13 -17 g/dl )

4. Leukosit :…….( 5- 11 ribu/mmk)

5. Trombosit :…………….

6. Golongan darah :…………….

7. Na :………( 135 – 160 mmol/l)

8. K:……………( 3,4 – 5, 4 mmol/l)

9. Cl:……………( 95 – 108 mmol/l)

10. Ureum/ kreatinin :

11. Hbs Ag : + / -

12. HIV : + / -

2. Rontgen foto : sudah ( tanggal :……………..) / belum
3. EKG : sudah ( tanggal :……………..) / belum
4. Lain-lainnya : ………………………………………………………………………
5. Waktu tindakan

Masuk OK :…………. Induksi :……… Mulai/sayat :…………

Selesai :…………. Keluar OK :…………….

6. Klasifikasi luka : . Luka bersih . Luka bersih terkontaminasi

. Luka terkontaminasi . Luka kotor/terinfeksi

7. Jenis anestesi :…………………………………………
8. Status ASA : □ I □ II □ III □ IV □ V □ E
9. Instrument yang digunakan :…………………………………………………………………………………….
10. Pencucuian area operasi :

¨ Chlorohexidine glukonat

¨ Triclosan 2%

¨ Alkhohol 70%

¨ Providone iodine 10%

¨ ………………………

IV. Asuhan Keperawatan

waktu	Diagnose keperawatan pre operative	Tujuan
	Kecemasan b.d tindakan pembedahan	Control kecemasan Setelah diberikan tindakan keperawatan sebelum menjalani pembedahan, pasien dapat mencapai control kecemasan dengan criteria hasil : ¨ Pasien siap dioperasi ¨ Pasien kooperatif
	Tindakan
	Teaching : preoperative ¨ Menginformasikan kepda pasien tentang jadual, waktu dan lokasi pembedahan serta kira-kira lamanya pembedahan ¨ Kaji pengalaman pasien tentang pembedahan tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan pembedahan ¨ Jelaskan tentang rutinitas preoperasi (seperti anestesi, diet, bowel preparation, labs, persiapan kulit, IV terapi, pakaian, tempat tunggu keluarga, transportasi ke ruang operasi dan post operasi sebagianya) ¨ Diskusikan tentang tindakan dalam mengontrol nyeri ¨ Luruskan harapan yang tidak realistic berhubungan dengan pembedahan

waktu	Diagnose keperawatan intra operative dan post operative	Tujuan
	Resiko infeksi b.d prosedur invasif (pembedahan)	Control resiko Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria : ¨ Alat dan medan operasi tetap steril ¨ Luka sembuh ¨ Tidak ada tanda infeksi
	Tindakan
	Infection control : intraperiopertive ¨ Bersihkan permukaan dan lampu operasi dari debu ¨ Pertahankan temperature 20˚-24˚ ¨ Monitor dan pertahankan laminar airflow ¨ Pastikan pasien sudah mendapatkan antibiotik profilaksis ¨ Gunakan universal precaution ¨ Pastikan bahwa personil OK menggunakan pakaian khusus OK ¨ Cek kepastian kesterilan pada instrument dan penunjang lainnya ¨ Buka steril pack dan instrument dengan teknik aseptic ¨ Melakukan preparasi kulit. ¨ Melakukan scrubbing,gowning dan gloving sesuai SOP. ¨ Bantu tim saat melakukan gowning dan gloving ¨ Melakukan drapping area operasi, lindungi mata dan minimalkan tekanan pada tubuh ¨ Pisahkan area steril dan non steril ¨ Mempertahankan teknik aseptic ¨ Membatasi pengunjung kamar operasi.. ¨ Melakukan penutupan luka post op dengan tehnik steril. ¨ Bersihkan dan strerilkan instrument (operan instrument dengan cssd) ¨ Koordinasi dengan cleaning service untuk kebersihan ruang operasi

waktu	Diagnose keperawatan intra operative dan post operative	Tujuan
	Resiko Cedera Posisi Perioperatif dan resiko cedera Berhubungan dengan Faktor resiko : ¨ Gangguan persepsi sensori karena anestesi ¨ Penggunaan instrumen dan BMHP	Control resiko Pasien aman selama dan setelah pembedahan dengan criteria hasil: ¨ Tidak ada kasa dan jarum yang tertinggal ¨ Tidak ada instrument yang tertinggal ¨ Tidak ada luka bakar akibat penggunaan couter ¨ Pasien tidak jatuh ¨ Tidak ada disfungsi extremitas
	Tindakan
	Surgical Precautions ¨ Cek monitor ground isolation ¨ Periksa dengan benar fungsi peralatan yang dibutuhkan ¨ Cek suksion untuk tekanan adekuat dan pasang canister/ tabung, pipa, dan kateter. ¨ Pindahkan peralatan yang berbahaya ¨ Periksa inform consent untuk operasi dan beberapa treatment ¨ Periksa dengan pasien dan cocokkan prosedur dan sisi pembedahan yang akan dilakukan ¨ Periksa gelang identitas pasien dan gelang darah ¨ Tanyakan atau cocokkan nama pasien ¨ Pastikan dokumentasi dan komunikasi riwayat alergi ¨ Hitung kasa, benda tajam dan intsrumen sebelum, selama, dan setelah operasi ¨ Catat hasil penghitungan ¨ Pindahkan dan simpan prostheses dengan benar ¨ Sediakan elektrosurgical, grounding pad, dan elektroda aktif ¨ Periksa integritas dari kawat elektrik ¨ Periksa dengan benar fungsi elektrosurgical unit. ¨ Periksa cardiac pacemaker, electrical implant atau prostheses logam yang kontraindikasi dengan penggunaan elektrosurgical cautery. ¨ Periksa pasien tidak memakai logam ¨ Inspeksi kulit pasien pada sisi grounding pad. ¨ Gunakan grounding pad pada area yang kering, kulit intak dengan rambut yang minimal, kumpulan otot yang luas dan dekatkan dengan sisi operasi jika memungkinkan. ¨ Periksa bahwa larutan yang disiapkan tidak dapat terbakar. ¨ Lindungi grounding pad dari irigasi larutan dan kerusakan ¨ Gunakan sarung tangan untuk menyimpan elektroda aktif selama operasi ¨ Atur arus coagulation dan cutting sesuai instruksi dokter ¨ Inspeksi kulit pasien dari cedera setelah penggunaan elektrosurgery. ¨ Dokumentasikan informasi dengan benar pada laporan operasi. Positioning : intraperioperative ¨ Cek status neurologi dan sirkulasi, inegritas kulit ¨ Cek alat pendukung untuk imobilisasi ¨ Kunci roda stretcher dan operating room bed ¨ Pastikan personil yang cukup dalam memindahkan pasien ¨ Bantu kepala dan leher pasien sewaktu dipindahkan ¨ Koordinasi dengan anestesi saat memindahkan dan posisi pasien ¨ Lindungi IV line, kateter, dan sirkit pernafasan ¨ Lindungi mata dengan tepat ¨ Gunakan alat pendukung untuk kepala dan ekstremitas ¨ Memposisikan pasien sesuai dengan kebutuhan ¨ Monitor posisi pasien intraperioperative ¨ Dokumentasikan posisi dan peralatan yang mendukung

waktu	Diagnose keperawatan intra operative dan post operative	Tujuan
	Resiko hipertermi b.d Terpapar lingkungan dingin	Thermoregulation Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama di ruang operasi, pasien dapat mencapai thermoregulation dengan Kriteria Hasil : ¨ Suhu tubuh dalam rentang normal ¨ Nadi dan RR dalam rentang normal ¨ Pasien tidak menggigil
	Tindakan
	¨ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ¨ Monitor TD, nadi, dan RR ¨ Monitor warna dan suhu kulit ¨ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ¨ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

waktu	Diagnose keperawatan intra operative dan post operative	Tujuan
	Resiko Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif	Keseimbangan cairan Setelah dilakukan intervensi sebelum, selama dan sesudah pembedahan, pasien akan menunjukan keseimbangan cairan dengan Kriteria Hasil : ¨ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ¨ Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
	Tindakan
	Fluid monitoring ¨ Memasang kateter ¨ Memonitor TTV. ¨ Monitor pengeluaran dan masukan cairan ¨ Menghitung jumlah kasa perdarahan ¨ Mendokumentasikan output dan input cairan

V. EVALUASI

11. Alat yang terpasang di pasien

1. Infus : ……………………………………………………..

2. Kateter : No :………… fiksasi :………………cc

3. NGT : ya / tidak

4. Drain :

Silicon drain, jumlah :……… lokasi :…………….

Drain NGT, jumlah :……… lokasi :…………….

Penrose Jumlah :……… Lokasi :……………..

Vacuum jumlah :………. Lokasi :……………..

Transfuse set drain Jumlah :……… Lokasi :…………….

12. Pengunaan kasa dan benda tajam

no	Jenis alat	disiapkan	masuk	terpakai	sisa
1	Kasa lepas Kasa luka bakar
2	Kassa x ray
3	Kasa abdominal
4	Rol besar Rol kecil Kacang
5	Jarum Pisau Inplant

13. Penggunaan cairan

No.	Kegiatan	Cairan masuk	Cairan keluar	keterangan
1	Irigasi
2	Pencucian abdomen
3	Pencucian luka

14. Pemerikasaan jaringan

¨ PA

¨ VC

¨ Kultur

¨ Lain-lain ………………………

Asal jaringan/cairan :…………………… Ukuran/volume :…………….gr/ml

Tujuan pengiriman :

¨ RSHS

¨ Luar RSHS

¨ KELUARGA